CÉSARIENNE : COMBIEN DE CÉSARIENNES PEUT-ON AVOIR ?

Vous rêvez d’une famille nombreuse, mais vous avez déjà accouché par césarienne ? Existe-t-il une limite au nombre de césariennes ? Et à partir de quand les risques deviennent-ils importants ?

C’est une question essentielle pour les femmes qui souhaitent plusieurs enfants. Il n’existe pas de nombre maximal universel de césariennes, mais les risques de certaines complications augmentent avec chaque intervention supplémentaire.

1. Pourquoi les risques augmentent-ils ?

Chaque césarienne laisse une cicatrice sur l’utérus et peut provoquer des adhérences, c’est-à-dire des tissus cicatriciels entre les organes. Les interventions suivantes peuvent alors devenir plus complexes.

Les principales complications sont :

• Hémorragie importante, parfois nécessitant une transfusion ou une hystérectomie (ablation de l’utérus).

• Placenta prævia : placenta situé trop bas, pouvant recouvrir le col de l’utérus.

• Placenta accreta : placenta anormalement adhérent à la paroi utérine, pouvant provoquer une hémorragie sévère lors de l’accouchement.

• Lésions de la vessie ou de l’intestin, notamment en présence d’adhérences importantes.

  
  

2. Les risques en chiffres : que montrent les études ?

Une grande étude américaine publiée en 2006, portant sur 30 132 césariennes, a montré une augmentation de plusieurs complications avec le nombre de césariennes antérieures.

Nombre de la césarienne actuelle	Risque de placenta accreta	Risque d’hystérectomie
1re	0,24 %	0,65 %
2e	0,31 %	0,42 %
3e	0,57 %	0,90 %
4e	2,13 %	2,41 %
5e	2,33 %	3,49 %
6e ou plus	6,74 %	8,99 %

Ces chiffres correspondent aux femmes de chaque groupe étudié. Ils ne permettent pas de prédire précisément le risque individuel. L’augmentation n’est pas strictement régulière à chaque étape, notamment parce que les groupes comportant cinq césariennes ou plus sont plus petits.

Le risque le plus préoccupant concerne l’association entre plusieurs cicatrices utérines et un placenta prævia. Dans cette situation, le risque de placenta accreta observé dans la même étude était de :

• 3 % lors de la 1re césarienne ;

• 11 % lors de la 2e ;

• 40 % lors de la 3e ;

• 61 % lors de la 4e ;

• 67 % à partir de la 5e.

Ces pourcentages concernent uniquement les femmes présentant également un placenta prævia : ils ne s’appliquent pas à toutes les grossesses après plusieurs césariennes.

3. Existe-t-il un nombre maximal de césariennes ?

Non. Il n’existe pas de limite absolue applicable à toutes les femmes. Certaines ont cinq césariennes ou davantage avec une évolution favorable. Cependant, le risque de complications chirurgicales et placentaires augmente globalement avec le nombre d’interventions.

Une nouvelle grossesse nécessite une évaluation particulièrement attentive en cas d’antécédent de placenta accreta, d’hémorragie sévère, d’adhérences importantes, de lésion chirurgicale ou de cicatrice utérine à risque.

Le nombre de césariennes ne suffit donc pas, à lui seul, à décider si une nouvelle grossesse est envisageable. Les antécédents et le bilan individuel sont essentiels.

4. Peut-on accoucher par voie basse après une césarienne ?

Après une césarienne avec incision transversale basse de l’utérus, environ 75 % des femmes dont le travail débute spontanément peuvent accoucher par voie vaginale.

Le risque de rupture utérine est estimé à environ 0,5 % lors d’une tentative d’accouchement par voie basse après une césarienne, contre moins de 0,025 % lors d’une césarienne programmée.

Après deux césariennes, un accouchement par voie basse peut être envisagé chez certaines femmes sélectionnées, après évaluation spécialisée et dans une maternité disposant d’un accès immédiat à une césarienne d’urgence.

Après trois césariennes ou plus, la tentative d’accouchement par voie basse n’est généralement pas recommandée selon les recommandations du RCOG, en raison de données plus limitées et des risques potentiels.

Le type d’incision sur l’utérus est déterminant : après certaines incisions, notamment une incision verticale corporéale, l’accouchement par voie basse est généralement contre-indiqué.

5. Vous souhaitez plusieurs enfants après une césarienne ?

Une première césarienne ne signifie pas que votre famille doit s’arrêter là. Si vous envisagez plusieurs grossesses, parlez-en dès que possible avec votre gynécologue-obstétricien.

Le compte rendu opératoire, les complications éventuelles, le type de cicatrice utérine et vos projets familiaux permettent d’évaluer les possibilités et d’anticiper les risques.

Il n’existe pas de chiffre magique : l’objectif est de construire un projet de grossesse adapté à votre santé, à vos souhaits et à votre histoire obstétricale.

Prenez soin de vous!

Cordialement,

Dr. Sandra Yene Amougui

Sources : Silver et al., Obstetrics & Gynecology, 2006 ; ACOG, Placenta Accreta Spectrum ; RCOG, Birth Options After Previous Caesarean Birth.