Accoucher par voie basse après césarienne (VBAC) : rêve ou réalité ?

Hier encore, en parcourant des témoignages de patientes, je suis tombée sur le récit bouleversant d’une femme ayant donné naissance par voie basse après quatre césariennes antérieures. Pour une gynécologue-obstétricienne, ce genre de témoignage interpelle immédiatement : entre admiration pour la force de la patiente et interrogation sur la sécurité d’une telle démarche.

Le sujet du VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) est au cœur de débats passionnés depuis plusieurs décennies. Faut-il l’encourager, le restreindre, l’interdire ? Comme souvent en médecine, la réponse se situe entre le risque et le bénéfice, et surtout dans la sélection des patientes.

Quand le VBAC est-il envisageable ?

Le VBAC est considéré comme une option sûre dans certains cas bien définis :

• Une seule césarienne antérieure, avec une cicatrice transversale segmentaire basse.

• Une grossesse singleton (un seul bébé).

• Une présentation céphalique (bébé la tête en bas).

• L’absence de contre-indications obstétricales majeures (placenta prævia, disproportion fœto-pelvienne avérée, etc.).

Dans ce contexte, les chances de succès d’un VBAC se situent entre 60 et 80 % selon les études.

Quels sont les risques ?

Le principal risque, celui qui fait le plus peur, est la rupture utérine au niveau de la cicatrice de césarienne.

• Sa fréquence est estimée entre 0,5 et 1 % après une seule césarienne.

• Les conséquences peuvent être graves : hémorragie maternelle, souffrance fœtale aiguë, nécessité d’une césarienne en urgence, voire hystérectomie.

D’autres risques existent (échec du VBAC, déchirures complexes, transfusions sanguines), mais ils sont globalement comparables à ceux d’un accouchement par césarienne programmée.

Quels sont les avantages en cas de VBAC réussi ?

Un VBAC qui aboutit à un accouchement vaginal comporte de nombreux bénéfices pour la mère et l’enfant :

• Moins de complications chirurgicales : pas d’ouverture abdominale, donc risque réduit d’infection, d’hémorragie ou de lésions viscérales.

• Récupération plus rapide : mobilité précoce, séjour hospitalier plus court, retour plus facile aux activités quotidiennes.

• Moins de complications pour les grossesses futures : chaque césarienne supplémentaire augmente le risque d’adhérences, de placenta prævia ou accreta, et de complications chirurgicales.

• Expérience positive de l’accouchement : pour certaines femmes, la possibilité d’accoucher par voie basse représente une forte valeur psychologique et émotionnelle.

  
  

Sur quoi faut-il être vigilant ?

La clé d’un VBAC réussi, c’est la sécurité de la prise en charge :

• Un accouchement en milieu hospitalier, avec un bloc opératoire disponible à tout moment.

• Une équipe obstétricale formée et présente 24h/24.

• Une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal.

• Un consentement maternel éclairé, après une discussion honnête des risques et bénéfices.

  
  

Que disent les recommandations internationales ?

• ACOG (États-Unis) : recommande le VBAC après une seule césarienne segmentaire transversale, dans un hôpital disposant d’une équipe chirurgicale disponible immédiatement. VBAC après deux césariennes est possible mais doit être réservé à des cas sélectionnés.

• RCOG (Royaume-Uni) : encourage le VBAC après une césarienne, avec une surveillance stricte ; possibilité après deux césariennes si les conditions sont favorables.

• HAS (France) : recommande le VBAC comme option à proposer systématiquement après une césarienne unique, en l’absence de contre-indication.

• OMS (WHO) : souligne l’importance de réduire le taux de césariennes non médicalement justifiées. Le VBAC, lorsqu’il est sécurisé, est un moyen d’éviter la répétition de césariennes et leurs complications cumulatives.

En pratique, la plupart des sociétés savantes ne recommandent pas le VBAC après plus de deux césariennes, en raison du manque de données solides et du risque accru de rupture utérine.

Conclusion

Le VBAC n’est ni une utopie, ni une pratique déraisonnable. C’est une option valable et sécurisée pour des femmes soigneusement sélectionnées, lorsqu’il existe une équipe expérimentée et les moyens nécessaires pour intervenir rapidement en cas de complication.

L’histoire de cette patiente qui a accouché spontanément après quatre césariennes rappelle à quel point la maternité est pleine de surprises et de forces insoupçonnées. Mais en tant que gynécologue, je retiens surtout ceci : chaque naissance est unique, et la sécurité de la mère et de l’enfant doit toujours guider nos choix.